Детский кардиолог: когда сердце ребенка требует особого внимания

Содержание:

Сердце — один из самых загадочных органов. У детей оно бьется чаще, чем у взрослых, быстрее реагирует на физическую нагрузку и эмоции, и при этом долгое время может не подавать явных сигналов о неполадках. Ребенок не скажет «у меня перебои в сердце» или «болит за грудиной». Он пожалуется на усталость, откажется от активных игр, станет бледным, а родители спишут это на характер или «просто растет». А между тем, проблемы с сердцем и сосудами у детей не так редки, как кажется.

Детский кардиолог — это врач, который занимается диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей от 0 до 18 лет: врожденных и приобретенных пороков сердца, нарушений ритма, воспалительных заболеваний миокарда (миокардит), артериальной гипертензии, вегетативных дисфункций (ВСД), кардиомиопатий.

В этой статье мы подробно разберем: какие симптомы должны насторожить родителей, какие заболевания чаще всего встречаются у детей, как проходит прием и обследование, а также развеем главные мифы о детском сердце.

Когда нужно обратиться к детскому кардиологу: «красные флаги» для родителей

Не каждый шум в сердце — это порок, и не каждый обморок — это эпилепсия. Но есть симптомы, при которых визит к кардиологу обязателен. Пройти обследование можно в центре 100med.

Абсолютные показания для консультации детского кардиолога:

Симптом

Что может означать

Действия

Шум в сердце, выявленный на профосмотре (педиатром или лором)

Функциональный шум (у 30-50% детей — норма) или органический шум (порок клапана, дефект перегородки)

Эхокардиография (УЗИ сердца) для уточнения природы шума

Цианоз (синюшность) носогубного треугольника, губ, ногтевых фаланг при крике, кормлении, физической нагрузке или в покое

«Синие» пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, стеноз легочной артерии), сердечная недостаточность

Экстренное обследование, ЭхоКГ, возможно, госпитализация

Одышка (учащенное дыхание, втяжение межреберий, раздувание крыльев носа) при минимальной нагрузке (ползании, ходьбе) или в покое

Сердечная недостаточность, порок сердца, миокардит

Срочный осмотр кардиолога, ЭхоКГ, ЭКГ

Быстрая утомляемость, слабость (ребенок отстает от сверстников в играх, просится на руки, бледнеет)

Недостаточность кровообращения, анемия (требует исключения), гипоксия

Общий анализ крови, ЭКГ, консультация кардиолога

Обмороки (синкопальные состояния) потеря сознания (даже однократная), особенно после физической нагрузки, испуга, резкого вставания

Нарушения ритма (синдром удлиненного интервала QT, аритмогенная дисплазия), стеноз аорты, нейрокардиогенный синкоп

Обязательная консультация кардиолога, ЭКГ (возможно, Холтер), ЭхоКГ, невролог

Сердцебиение, перебои в работе сердца (ребенок жалуется, что «сердце выпрыгивает», «замирает», «бьется как птичка», старшие дети могут подсчитать пульс)

Экстрасистолия, тахиаритмия (наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий — редко у детей)

Холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, консультация аритмолога

Боль в области сердца (у детей старше 5-7 лет) колющая, давящая, ноющая, связанная с физической нагрузкой или эмоциями

ВСД (вегетососудистая дистония) — чаще, но может быть стенокардия (аномальное отхождение коронарных артерий), миокардит, перикардит

ЭКГ, ЭхоКГ, исключить органическую патологию

Повышенное артериальное давление (у подростков > 95 перцентиля по возрасту, росту и полу, для детей младше — по таблицам)

Артериальная гипертензия (первичная (эссенциальная) или вторичная (почки, эндокринные нарушения)

Измерение АД на обеих руках, ногах, суточное мониторирование АД, анализы (моча, креатинин, гормоны), УЗИ почек, консультация кардиолога, нефролога

Отеки (век, голеней, стоп, пастозность (рыхлость) тканей), особенно к вечеру

Сердечная недостаточность (задержка жидкости)

Осмотр кардиолога, ЭхоКГ, анализы крови (мозговой натрийуретический пептид, БНП)

Отставание в физическом развитии (вес, рост ниже 3-го перцентиля), плохая прибавка веса у грудничков

Хроническая сердечная недостаточность при пороке (дети «не берут вес» из-за высокой энерготраты, тахипноэ)

ЭхоКГ, консультация кардиолога

Тяжелое течение ОРВИ (частые пневмонии, затяжные бронхиты) — иногда порок сердца имитирует респираторные заболевания (отек легких, застой по малому кругу)

Порок с обогащением малого круга кровообращения (дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый артериальный проток (ОАП))

ЭхоКГ

Относительные показания (можно в плановом порядке):

  • Наследственная отягощенность: у родителей или близких родственников были пороки сердца, кардиомиопатии, нарушения ритма, внезапная смерть в молодом возрасте (до 40-50 лет).
  • Ребенок занимается профессиональным спортом (высокие нагрузки требуют контроля сердца — ЭКГ, ЭхоКГ ежегодно).
  • Частые головные боли, головокружения, метеочувствительность (часто при ВСД).
  • Повышенная тревожность, панические атаки (дифференциальный диагноз с ВСД, нарушениями ритма).

Что лечит детский кардиолог: основные заболевания

Врожденные пороки сердца (ВПС) — самые частые у детей первого года жизни

Врожденные пороки сердца — это аномалии развития сердца и магистральных сосудов, возникающие внутриутробно (на 2-8 неделе беременности). Частота: 8-10 на 1000 новорожденных. Часть из них критическая (требует операции в первые дни/недели жизни), часть — компенсированная (наблюдение, операция в 3-5 лет).

Порок

Суть

Симптомы у новорожденных

Лечение

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)

Отверстие между правым и левым желудочком — сброс крови слева направо (не цианоз, а «бледный» порок)

Шум в сердце (систолический), тахипноэ, отставание в весе, частые пневмонии

Маленькие ДМЖП (<4-5 мм) закрываются сами к 1-2 годам. Большие — операция (ушивание, заплата) в 6-12 месяцев

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)

Отверстие между правым и левым предсердием (сброс слева направо)

Часто бессимптомно в младенчестве. У детей старше: утомляемость, одышка, частые бронхиты, шум в сердце, расширение правых отделов на ЭхоКГ

Эндоваскулярное закрытие (окклюдером) или операция в 3-5 лет

Открытый артериальный проток (ОАП)

Сосуд между аортой и легочной артерией, который должен закрыться в первые 48 часов жизни, но остается открытым

Шум «машинный» (систолодиастолический), высокий пульс, тахипноэ, гепатомегалия. У недоношенных — часто

Медикаментозное закрытие (индометацин, ибупрофен) у недоношенных. У доношенных — эндоваскулярное или хирургическое закрытие (1 год)

Тетрада Фалло (синий порок)

4 компонента: ДМЖП + стеноз легочной артерии + декстрапозиция аорты + гипертрофия правого желудочка

Цианоз с рождения или появляющийся при нагрузке (крик, кормление) — «синие» приступы, одышка, пальцы в виде барабанных палочек

Радикальная операция в 3-6 месяцев (устранение стеноза, закрытие ДМЖП)

Транспозиция магистральных сосудов (ТМС)

Аорта отходит от правого желудочка, легочная артерия — от левого (два круга кровообращения изолированы)

Выраженный цианоз с первых часов жизни, одышка, сердечная недостаточность (без операции погибают)

Экстренная операция (артериальный переключение) в первые дни жизни

Коарктация аорты

Сужение аорты (обычно ниже устья левой подключичной артерии)

Ослабление пульса на ногах, повышенное давление на руках, шум на спине

Операция (резекция стеноза + пластика) в 1-2 года

Скрининг новорожденных на ВПС: В роддоме (осмотр неонатолога), в 1 месяц (осмотр педиатра, измерение сатурации (кислорода крови) на ноге — в норме >95%). Эхокардиография (УЗИ сердца) всем детям с подозрением на шум, цианоз, недостаточность кровообращения.

Нарушения сердечного ритма (аритмии) у детей

Вид аритмии

Проявления

Диагностика

Лечение

Экстрасистолия (внеочередные сокращения)

Ощущение «перебоев», «замирания» сердца. У детей младше — нет жалоб. На ЭКГ — внеочередные комплексы

Холтер ЭКГ (суточное мониторирование) — определить количество, морфологию, связь с нагрузкой. ЭхоКГ (исключить органическую патологию)

Единичные (>200-500 в сутки), без органики — наблюдение (доброкачественная). Частые, парные, полиморфные — антиаритмики (корадарон, пропафенон) или ЭФИ и РЧА (радиочастотная катетерная абляция)

Наджелудочковая тахикардия (НЖТ, пароксизмальная)

Внезапный приступ сердцебиения (180-250 уд/мин), который может длиться минуты-часы, иногда с обмороком, бледностью, тошнотой

ЭКГ во время приступа (редко удается). Холтер ЭКГ (может «поймать»). Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ)

Вагусные пробы (натуживание, погружение лица в холодную воду, массаж каротидного синуса — у детей старше). При неэффективности — аденозин, верапамил, пропафенон в/в. Дальнейшее — РЧА (абляция дополнительного пути)

Синдром удлиненного интервала QT (наследственный или приобретенный)

Риск желудочковой тахикардии (Torsade de Pointes), обмороки, риск внезапной смерти (особенно при физической нагрузке)

ЭКГ (QTc > 460 мс для мальчиков, >470 мс для девочек). Генетическое тестирование

Бета-блокаторы (пропранолол, надолол). Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при высоком риске

Синдром слабости синусового узла (СССУ)

Брадикардия (редкий пульс для возраста), паузы, обмороки (синкопы)

Холтер (суточная брадикардия, паузы >2-3 секунд)

При симптомах (обмороки) — имплантация ЭКС (электрокардиостимулятора)

Приобретенные заболевания сердца

Заболевание

Причины

Симптомы

Лечение

Миокардит (воспаление сердечной мышцы)

Вирусы (Коксаки, грипп, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, парвовирус B19), бактерии (дифтерия, скарлатина, сепсис), ревматизм

Слабость, одышка, боли в сердце, сердцебиение, сердечная недостаточность (отеки, увеличение печени), изменения на ЭКГ (снижение вольтажа, нарушения ритма), повышение тропонина

Противовирусные (при вирусных), НПВП, кортикостероиды (при тяжелом, аутоиммунном), лечение сердечной недостаточности (диуретики, иАПФ, бета-блокаторы, дигоксин), иммуносупрессоры (циклоспорин, азатиоприн)

Перикардит (воспаление околосердечной сумки)

Вирусы (Коксаки, эховирусы), бактерии (туберкулез), ревматизм, уремия

Острая боль в грудной клетке (усиливается при вдохе, лежа на спине, кашле), шум трения перикарда, на ЭКГ — подъем ST, на ЭхоКГ — выпот

НПВП (ибупрофен, индометацин), колхицин (при рецидивирующем). При тампонаде (сдавлении сердца) — перикардиоцентез (пункция)

Инфекционный эндокардит (воспаление эндокарда, клапанов)

Бактерии (стрептококки, стафилококки) на фоне ВПС, после операций

Длительная лихорадка, шум в сердце (изменение, появление нового), геморрагическая сыпь, эмболии (селезенка, мозг, почки), положительный посев крови

Антибиотики (бактерицидные) длительно (4-6 недель), хирургическое лечение (санация, замена клапана)

Ревматическая лихорадка (ревмокардит)

Перенесенная стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина) — аутоиммунная реакция

Через 2-4 недели после ангины: кардит (миокардит, эндокардит, перикардит), полиартрит, хорея (пляска святого Витта), кольцевидная эритема. На ЭхоКГ — поражение митрального/аортального клапана

Антибиотики (пенициллин) для эрадикации стрептококка, НПВП, кортикостероиды (при кардите), профилактика бициллином (не менее 5 лет, до 25 лет)

Функциональные нарушения (вегетососудистая дистония (ВСД)) — самая частая жалоба у подростков

Синдром вегетативной дисфункции (ВСД) — это не самостоятельное заболевание, а комплекс симптомов, связанных с нарушением регуляции сердечно-сосудистой системы вегетативной нервной системой. Часто сочетается с тревогой, стрессом, переутомлением, гиподинамией. Важно: диагноз ВСД ставят ТОЛЬКО после исключения органических заболеваний сердца (нормальная ЭхоКГ, ЭКГ, Холтер).

Тип ВСД

Симптомы

Лечение

Кардиальный синдром (вариант ВСД)

Боли в области сердца (колющие, ноющие), сердцебиение, «замирание», чувство нехватки воздуха, панические атаки, лабильность пульса и давления

Немедикаментозное (нормализация режима дня, сон не менее 8-9 часов, прогулки, ЛФК, плавание, велосипед, ограничение гаджетов), психотерапия, легкие седативные (валериана, пустырник, магний (магне В6), глицин). При тахикардии — бета-блокаторы (пропранолол, атенолол)

Гипертензивный тип (повышенное давление на фоне стресса)

Давление поднимается до 130-150/80-90 мм рт. ст. при волнении (без органической гипертензии — нет изменений на глазном дне, нормальные почки)

Немедикаментозное (диета с ограничением соли, снижение веса при ожирении, отказ от кофеина, энергетиков), тренировка аэробной выносливости. При неэффективности — легкие гипотензивные (эналаприл, лизиноприл)

Гипотензивный тип (склонность к низкому давлению)

Головокружения, предобморочные состояния при резком вставании (ортостатическая гипотензия), вялость, бледность, метеозависимость

Нормализация водного режима (2-2,5 л воды), солевые добавки (осторожно), контрастный душ, кофеин (утром), адаптогены (женьшень, элеутерококк, китайский лимонник), флудрокортизон (при тяжелой ортостатической гипотензии)

Как проходит прием у детского кардиолога

Прием длится 30-60 минут.

Беседа: Врач расспрашивает маму о течении беременности (болезни, лекарства, инфекции, возраст), родах (срок, вес, оценка по Апгар, была ли реанимация). О жалобах: одышка, цианоз, утомляемость, обмороки, боли в сердце, сердцебиение. Уточняет, как ребенок переносит физическую нагрузку, физкультуру в школе. Спрашивает о наследственности (пороки, кардиомиопатии, аритмии, внезапная смерть у родственников).

Осмотр: Измерение артериального давления (на обеих руках, на ногах — при подозрении на коарктацию аорты). Пальпация пульса (частота, ритмичность, наполнение). Пальпация верхушечного толчка, границ сердца. Аускультация (прослушивание) сердца — самый важный этап. Врач оценивает ритм (правильный или нет), тоны (звучные или глухие), наличие шумов (систолический, диастолический, их громкость, тембр, локализацию, иррадиацию).

Дополнительные обследования (по показаниям):

  • ЭКГ (электрокардиография) — всем детям (в покое, иногда с физической нагрузкой). Оценивает ритм, проводимость, гипертрофию отделов, ишемию. Неинвазивно, безболезненно.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца) — «золотой стандарт» диагностики пороков, кардиомиопатий, поражений клапанов. Видит структуры сердца, потоки крови, фракцию выброса. Безболезненно, не требует подготовки.
  • Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) — запись ЭКГ в течение 24 часов (и дольше) в обычной жизни ребенка, с ведением дневника (сон, еда, физическая нагрузка, эмоции). Оценивает аритмии (особенно нестойкие, редкие), ишемию, циркадный профиль ритма, паузы.
  • Тредмил-тест (нагрузочная проба) или ВЭМ (велоэргометрия) — ЭКГ во время дозированной физической нагрузки (беговая дорожка или велотренажер). Выявляет скрытую ишемию, латентные нарушения ритма, артериальную гипертензию на нагрузку. Проводится детям с 5-6 лет.
  • Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) — измерение давления каждые 15-30 минут суток. Диагностика артериальной гипертензии, гипотензии, оценка суточного профиля.
  • Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) — тонкий электрод через нос и пищевод к левому предсердию. Вызывает и купирует тахиаритмии, оценивает функцию синусового узла. Проводится под легкой седацией (у детей постарше — в сознании). Для диагностики пароксизмальных наджелудочковых тахикардий.
  • Биохимический анализ крови (липидный профиль, тропонин I, КФК-МВ, мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP), С-реактивный белок) — при подозрении на миокардит, кардиомиопатию, оценка риска атеросклероза (при ожирении, гипертензии).

Шумы в сердце у детей: норма или патология

Шум в сердце — это звук, который врач слышит между тонами при аускультации. У 30-60% детей выслушиваются функциональные (невинные) шумы, не связанные с пороком. Задача кардиолога — отличить их от органических.

Характеристика

Функциональный шум (невинный)

Органический шум (порок)

Громкость

Тихий (1-2 из 6)

Громкий (3-6 из 6)

Тембр

Мягкий, дующий, музыкальный

Грубый, жесткий

Длительность

Короткий, занимает часть систолы

Может занимать всю систолу или диастолу

Локализация

Обычно в области левого края грудины

Четко по проекции клапанов (II межреберье справа, верхушка)

Изменчивость

Меняется при перемене положения тела, исчезает в положении лежа

Не зависит или меняется незначительно

Сопутствующие ЭхоКГ

Нормальная анатомия клапанов, нет патологических потоков

Дефект перегородки, стеноз/недостаточность клапана, открытый проток

Примеры

Шум «жужжащей пчелы», венозный шум, шум легочного изгнания (у детей до 5 лет), шум при анемии, лихорадке, тиреотоксикозе

Шум при ДМЖП, стенозе аорты, стенозе легочной артерии, ДМПП, ОАП, пролапсе митрального клапана (при регургитации)

Что делать родителям, если у ребенка нашли шум в сердце? Не паниковать. Попросить направление на ЭхоКГ (УЗИ сердца). Если ЭхоКГ в норме (нет патологических потоков, нормальные клапаны, размеры камер) — это функциональный шум, который не требует лечения и не ограничивает физическую активность.

Артериальная гипертензия у детей (повышенное давление)

Нормы артериального давления у детей зависят от возраста, пола и процентиля роста. Давление выше 95-го перцентиля для данного возраста, пола и роста — артериальная гипертензия (АГ).

Возрастные нормы (верхняя граница систолического АД, ориентировочные):

  • 1 год: 95-100 мм рт. ст.
  • 5 лет: 105-110 мм рт. ст.
  • 10 лет: 115-120 мм рт. ст.
  • 15 лет: 125-130 мм рт. ст.

Причины АГ у детей:

  • Первичная (эссенциальная) гипертензия (80-90% у подростков) — на фоне ожирения, малоподвижного образа жизни, избытка соли, наследственной предрасположенности.
  • Вторичная (симптоматическая) (10-20%) — болезни почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, стеноз почечной артерии), эндокринные (гипертиреоз, феохромоцитома, синдром Конна), коарктация аорты, прием лекарств (НПВП, глюкокортикоиды, контрацептивы у подростков), болезни ЦНС.

Диагностика:

  • Измерение АД на трех разных приемах (осмотр врача, домашнее мониторирование).
  • Суточное мониторирование АД (СМАД) — подтверждает гипертензию, исключает «гипертензию белого халата».
  • ЭхоКГ (оценка гипертрофии левого желудочка).
  • Анализы: общий анализ крови, мочи (исключить гломерулонефрит), креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, глюкоза, липидный профиль, ТТГ (щитовидная железа), альдостерон/ренин (при подозрении на реноваскулярную).
  • УЗИ почек с допплером сосудов.

Лечение АГ у детей: Изменение образа жизни (диета с ограничением соли (< 3-5 г/сутки), снижение веса при ожирении, аэробные нагрузки (ходьба, бег, плавание, велосипед) не менее 40 минут 3-5 раз в неделю, отказ от сладких газированных напитков, фастфуда, энергетиков. При неэффективности (через 6-12 месяцев) — гипотензивные препараты (иАПФ (эналаприл, лизиноприл), бета-блокаторы (метопролол), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин), диуретики).

Скрининг сердечно-сосудистых заболеваний у детей: что и когда

Согласно приказам Минздрава:

Возраст

Обследование

Цель

1 месяц

Осмотр педиатра (аускультация), измерение сатурации

Выявление грубых пороков (цианоз, шумы)

6-12 месяцев

Осмотр педиатра, ЭхоКГ (по показаниям)

ВПС, которые не проявились в неонатальном периоде (ДМПП, ДМЖП)

3 года

Осмотр педиатра, ЭКГ (по показаниям)

Скрининг аритмий

7 лет (перед школой)

Осмотр педиатра, ЭКГ, ЭхоКГ (по показаниям)

Допуск к физкультуре, выявление аритмий

14 лет

Осмотр педиатра, ЭКГ

Скрининг АГ, аритмий, нарушений проводимости (синдром WPW, CLC, удлиненный QT)

16-17 лет

Осмотр кардиолога (по показаниям), ЭКГ, ЭхоКГ (по показаниям)

Допуск к профессии, службе в армии, занятиям спортом

Частые вопросы родителей о детском кардиологе

Вопрос: Нужно ли делать ЭКГ ребенку перед прививкой (в 1 месяц, 1 год, 3 года)?

Ответ: По национальному календарю — нет. ЭКГ делают детям с шумами, цианозом, отставанием в развитии, или по назначению кардиолога. Если ребенок здоров, хорошо растет, нормально переносит нагрузки — ЭКГ перед прививкой не требуется. Но в некоторых поликлиниках могут попросить для подстраховки.

Вопрос: Ребенок (9 лет) жалуется на колющую боль в сердце. ЭКГ и ЭхоКГ в норме. Что это?

Ответ: Скорее всего, это проявление вегетососудистой дистонии (кардиалгия) — из-за стресса, переутомления, нарушения режима. Органическая патология исключена. Рекомендации: нормализация режима дня (спать 9-10 часов), прогулки, ограничение гаджетов, магний (магне В6), адаптогены, при неэффективности — легкие седативные.

Вопрос: У ребенка (15 лет) давление 140/85, он полный. Это опасно?

Ответ: Да, это артериальная гипертензия (ожирение — главный фактор риска). Нужно измерять АД дома (утром, вечером) 1-2 недели, сделать СМАД, пройти обследование (УЗИ почек, гормоны щитовидной железы, липидный профиль, глюкоза, инсулин). Лечение: снижение веса (диета, физические нагрузки), ограничение соли (<5 г/сутки). Возможно, потребуются гипотензивные.

Вопрос: Можно ли ребенку с шумом в сердце заниматься спортом?

Ответ: Если шум функциональный (ЭхоКГ в норме) — можно любым спортом (включая профессиональный). Если шум органический (порок) — ограничения определяет кардиолог (при небольших ДМЖП/ДМПП без легочной гипертензии, недостаточности кровообращения — можно, кроме соревновательных видов с максимальными нагрузками). При выраженных пороках — ограничение до ЛФК.

Вопрос: Обморок у ребенка (13 лет) после урока физкультуры. Это опасно?

Ответ: Да, требуется обследование у кардиолога и невролога. Причины: нарушения ритма (синдром удлиненного QT, желудочковая тахикардия, СССУ), стеноз аорты, кардиомиопатия, вазовагальный обморок (нейрогенный), эпилепсия, ортостатическая гипотензия. Обязательно: ЭКГ, Холтер ЭКГ, ЭхоКГ, тест с наклоном (тилт-тест) — по показаниям.

Вопрос: Ребенок часто бледнеет, темнеет в глазах при резком вставании. Нужен кардиолог?

Ответ: Да, это ортостатическая гипотензия (падение давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное). Часто у подростков с астеническим телосложением, при обезвоживании (пьет мало), анемии, ВСД. Рекомендации: пить 2-2,5 л воды, вставать медленно, не голодать, добавить соль (норма). При обмороках — общий анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ, тилт-тест (у кардиолога).

Как выбрать детского кардиолога

Детский кардиолог — редкая специальность, часто работает в специализированных центрах (областная детская больница, кардиодиспансер, крупные частные клиники).

<stron